Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Bundesärztekammer – Bereich Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft • pharmakovigilanz@secure.baek.de

Hinweise zum Ausfüllen

  • Einige Felder sind Pflichteingabefelder, die mit einem Sternchen gekennzeichnet sind. Bei fehlenden bzw. falschen Eingaben erhalten Sie einen Hinweis an entsprechender Stelle im Formular. Erst wenn alle Informationen korrekt eingegeben worden sind, kann die Meldung an uns versandt werden.
  • Um eine bestmögliche Dokumentation und Bewertung Ihrer Verdachtsmeldung vornehmen zu können und um Rückfragen zu vermeiden, bitten wir Sie um möglichst detaillierte Angaben.
  • Nach der Eingabe Ihrer Meldung in unsere Datenbank erhalten Sie von uns eine Bestätigung per Post bzw. E-Mail.

 

Patient / in
Die Angaben dienen dazu, in der Datenbank Doppelmeldungen zu entdecken und bei Rückfragen die Identifizierung des betroffenen Patienten zu erleichtern.
Beobachtete unerwünschte Wirkung

Ein zusätzlicher Hinweis ist hilfreich, wenn es sich um einen Medikationsfehler (z. B. eine Überdosierung) handelt oder Sie den Verdacht auf eine Wechselwirkung haben. *

Beginn der unerwünschten Wirkung / Dauer
Bitte geben Sie möglichst genau an, wann und wie lange eine UAW aufgetreten ist.
Verdächtigte Arzneimittel

Bitte geben Sie die eingenommenen verdächtigten Arzneimittel an (genaue Bezeichnung / Darreichungsform / PZN / Ch.-B.). Bei dem Verdacht, dass es sich um ein Qualitätsproblem handelt, ist die Angabe der Chargennummer wichtig. Wenn Sie sich unsicher sind, welches Arzneimittel ursächlich war oder Sie eine Interaktion vermuten, führen Sie alle verdächtigten Arzneimittel an.

Weitere, gleichzeitig eingesetzte Arzneimittel
Bitte geben Sie weitere eingenommene Arzneimittel möglichst genau an.
Krankheiten und andere anamnestische Besonderheiten
Bitte geben Sie z. B. Allergien, Rauchen, Alkohol, Leber- /Nierenfunktionsstörungen, ggf. ICD-Codierung an. Diese Angaben sind wichtig, um einzuschätzen, ob andere Faktoren zu der geschilderten Reaktion beigetragen haben könnten. Erkrankungen, die bereits unter Indikationen auftauchen, müssen nicht erneut angegeben werden.
Relevante Untersuchungsergebnisse
Bitte geben Sie z. B. Laborwerte mit Datum an. Insbesondere der Verlauf von Laborwerten ist zur Beurteilung einer UAW interessant.
Maßnahmen / Therapie
Bitte geben Sie an, wenn z. B. eine spezifische Behandlung der UAW erforderlich war oder wenn auf ein anderes Arzneimittel umgestellt wurde.
Folgen der vermuteten UAW

Anhand der folgenden Kriterien wird der Schweregrad einer UAW beurteilt. Bitte kreuzen Sie alle zutreffenden Folgen an. *
Therapieabbruch / erneute Gabe
Diese Angaben werden für die Bewertung des Kausalzusammenhangs benötigt.
Weitere Bemerkungen
Je umfangreicher die Informationen zu einem Fall sind, desto zuverlässiger kann der Kausalzusammenhang bewertet werden.
Ihre Kontaktdaten
Die Kontaktdaten der meldenden Ärztinnen und Ärzte werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Die Übermittlung der Daten erfolgt verschlüsselt.
Name
Fachrichtung
Anschrift
Telefon / Fax
E-Mail
Sicherheitsprüfung

Bitte geben Sie zur Überprüfung die angezeigten Zeichen vor dem Absenden ein.


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